El milagro para el cancer, no es la cura. Es la prevención.

Ilustrado por, Stephanie Dalton Cowan


Harvard Magazine :The cancer miracle isn't a cure. It's-Prevention.

El milagro para el cáncer no es la cura. Es la Prevención

La investigación actual sugiere que al menos la mitad de los casos de cáncer podrían prevenirse aplicando lo que ya sabemos.

“Las  personas prefieren pensar en la cura. Dicen que necesitamos curar el cáncer. Si alguien tiene cáncer, es absolutamente necesario curarlo. Pero lo que no ha entrado en la mentalidad pública es que necesitamos prevenir el cáncer para que nadie necesite curarse"

No podemos mantenernos indiferentes frente al creciente aumento de los casos de cáncer. La única solución es una defensa permanente e intensiva para evitar, en primer lugar,  que más personas sufran esta enfermedad.

En los próximos años, el cáncer se convertirá en la principal causa de muerte en los Estados Unidos. Y es probable que en algún momento de este siglo,  se convierta en  la principal causa de muerte a nivel mundial. Esta es  una dramática transición epidemiológica: será la primera vez  en la que el cáncer reinará como el asesino número uno de la humanidad.

Esta es  una mala noticia que a la vez refleja buenas nuevas. 

El cáncer es principalmente una enfermedad del envejecimiento y la, dudosamente, buena noticia es que estamos viviendo lo suficiente como para experimentar sus estragos. La nueva clasificación del cáncer también refleja los impresionantes logros en  salud pública contra las enfermedades infecciosas que ocuparon el primer lugar hasta el siglo pasado, y tambien contra las enfermedades del corazón, que es la causa número uno en la actualidad.

La mala noticia es que el cáncer continúa causando dolor y desolación donde sea que ataca. Siddhartha Mukherjee tituló su magistral biografía del cáncer ‘El emperador de todas las enfermedades’, en el que cita  a un cirujano del siglo XIX, pero omitió la segunda parte del epíteto del cirujano: "el rey de los terrores". Los tratamientos modernos y la inmunoterapia  dirigidos a algunos casos han dado lugar a curas asombrosas, y muchas enfermedades malignas ahora se detectan lo suficientemente temprano como para que sus víctimas puedan vivir una vida plena.

Pero los avances  médicos y los  tratamientos modernos por sí  solos nunca serán suficientes para aliviar por completo el costo social de esta enfermedad.

Como todos los profesionales de salud pública saben, a nivel de población, la única forma de reducir sustancialmente la incidencia y mortalidad de cualquier enfermedad es a través de la prevención. 

En general, hemos progresado mucho menos en la prevención del cáncer que en la prevención de los flagelos anteriores. Afrontamos las infecciones con saneamiento y vacunas estimuladas con antibióticos. Controlamos la enfermedad cardíaca mediante el abandono del hábito de fumar, mediante un mejor manejo médico de los factores de riesgo como el colesterol alto y se han mejorado las intervenciones médicas para esta afección que tiene puntos muy claros de intervención y que responde más fácilmente a los cambios del estilo de vida.

Con el cáncer la historia es diferente. Incluso hoy, continúa ocupando nuestra imaginación colectiva como el rey de los terrores: insidioso, caprichoso: implacable.  

Una de cada tres personas será diagnosticada con una neoplasia maligna durante su vida. Cualquier persona que haya sufrido cáncer, o que haya padecido  junto a un  ser querido atacado por  esta enfermedad, lo cual incluye a una parte considerable de la población, conoce la angustia y la impotencia que  siguen a su diagnóstico.En 2015, un estudio publicado en Science pareció confirmar nuestro miedo primario. El estudio encontró que sólo un tercio de la variación en el riesgo de cáncer en los tejidos se debe a agresiones ambientales o predisposiciones genéticas heredadas. La conclusión de los investigadores fue que la mayoría del riesgo se debe a la "mala suerte", mutaciones aleatorias durante la replicación normal del ADN.

Lo cierto que el cáncer es el precio que pagamos como organismos compuestos por billones de células. La división celular es un proceso imperfecto; parecido a un teclado biológico al que le falta una letra, comete errores. Por esa razón, es poco probable que el cáncer pueda ser erradicado.

La realidad del cáncer se encuentra en algún punto entre el ideal de prevención perfecta para la salud pública y la deprimente veleidad de la mala suerte.
La investigación actual sugiere que al menos la mitad de los casos de cáncer (las estimaciones oscilan entre el 30% y más del 70%) podrían prevenirse aplicando lo que ya sabemos. La otra mitad de los casos de cáncer- incluidos los tipos evasivos y a menudo mortales, que son muchas veces detectados demasiado tarde para seguir un tratamiento exitoso -como es el caso de los tumores de ovario, pancreáticos y cerebrales- podrían detectarse e incluso prevenirse mucho antes si la ciencia básica y las prometedoras tecnologías de diagnóstico reciben el apoyo sostenido que necesitan por parte del gobierno.


Lo cual quiere decir en pocas palabras que el cáncer debe ser entendido no solo como una enfermedad curable sino también como una enfermedad prevenible. "Siempre necesitaremos buenos tratamientos", "Pero para poder salir de este problema, para lograr un cambio positivo en la salud pública, debemos prevenir el cáncer ”
dice Timothy Rebbeck, profesor de prevención del cáncer Vincent L. Gregory, Jr. en Harvard T.H. Chan School of Public Health.

La sombría estadística
En este siglo, el cáncer se convertirá no solo en la principal causa de muerte en todo el mundo (en 91 países ya se clasifica como la primera o segunda causa de muerte antes de los 70 años, según la Organización Mundial de la Salud), sino también el mayor obstáculo para impulsar la expectativa de vida en decenas de naciones.

En 2019, según la Sociedad Estadounidense del Cáncer, se estima que 1,762,450 personas serán diagnosticadas con cáncer en los Estados Unidos y se estima que 606,880 morirán por la enfermedad. A nivel mundial, el cáncer mató a aproximadamente 9.6 millones de personas en 2018, más que la malaria, la tuberculosis y el VIH combinados.


Las razones de la ascendencia del cáncer son complejas. Parte de la tendencia es demográfica: la población humana está creciendo y envejeciendo cada año, lo que significa que más personas son vulnerables a la enfermedad, lo que induce esta enfermedad es un sistema inmune debilitado y el daño acumulado en el ADN que acompaña al envejecimiento.

Pero los principales factores de riesgo del cáncer también están cambiando. Mientras que el tabaquismo ha disminuido en los Estados Unidos, por ejemplo, ha aumentado en África y el Mediterráneo Oriental, a medida que las compañías tabacaleras se expanden a nuevos mercados.

Y aunque el consumo de cigarrillos es el factor de riesgo más importante para el cáncer en todo el mundo, las infecciones que causan cáncer, como la hepatitis y el virus del papiloma humano (VPH), que pueden prevenirse con vacunas, representan hasta el 25 por ciento de los casos de cáncer en algunos casos de países con ingresos bajos y medios.

La investigación actual sugiere que al menos la mitad de los casos de cáncer podrían prevenirse aplicando lo que ya sabemos.

Estas arenas movedizas de la causalidad también son evidentes en los Estados Unidos. En los últimos 25 años, aunque las muertes por cáncer han aumentado en número a medida que la población crece, la tasa de mortalidad por cáncer ha disminuido constantemente. 

A partir de 2016, la tasa de mortalidad por cáncer para hombres y mujeres combinados había caído un 27 por ciento desde su punto máximo en 1991. El motor detrás de esta impresionante hazaña de salud pública fue la disminución del tabaquismo, aunque la detección temprana y los mejores tratamientos también jugaron un papel importante. 
En 1965, el 42 por ciento de los adultos estadounidenses eran fumadores de cigarrillos; en 2017, solo el 14 por ciento. 

Las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón disminuyeron en conjunto, cayendo un 48 por ciento entre 1990 y 2016 entre los hombres y un 23 por ciento entre 2002 y 2016 entre las mujeres.

Esa victoria para la  salud pública ahora está en peligro. 

Según los expertos, en los próximos cinco a diez años, los efectos cancerígenos de la obesidad podrían revertir la tendencia a la baja iniciada por la disminución del tabaquismo. 

De hecho, la obesidad pronto podría convertirse en el factor de riesgo número uno para el cáncer en los Estados Unidos y eventualmente en todo el mundo. Y dada la aparente irreversibilidad de la obesidad, evitar  el aumento concomitante del cáncer será extremadamente difícil. En los Estados Unidos, ahora se estima que el 39.5 por ciento de los adultos son obesos y un 31.8 por ciento tiene  sobrepeso.

La obesidad es un factor de riesgo bien establecido para al menos 13 cánceres. Según un informe de 2019 en The Lancet Public Health, el exceso de peso corporal en los EE. UU. estuvo vinculado hasta en el 60 por ciento de todos los cánceres de endometrio, el 36 por ciento de los cánceres de vesícula biliar, el 33 por ciento de los cánceres de riñón, el 17 por ciento de los cánceres de páncreas y el 11 por ciento de mielomas múltiples en 2014.

Según el estudio de The Lancet Public Health, el aumento de la obesidad entre las personas más jóvenes puede presagiar una ola mayor de cáncer en el futuro cercano. En los EE. UU., la incidencia aumentó significativamente para seis cánceres relacionados con la obesidad en adultos jóvenes, y cada generación sucesivamente más joven sufrió una tasa de cáncer más alta que la generación anterior.

Estos casos de cáncer sirven como centinelas para enfermedades futuras en personas mayores. A la luz del aumento de las tasas de cáncer colorrectal entre los adultos jóvenes, una tendencia que sugiere factores ambientales, la Sociedad Estadounidense del Cáncer redujo el año pasado la  edad recomendada para el primer examen de detección de cáncer colorrectal de las personas: de 50 a 45 años.

Beneficios   de  la   prevención

Dos tipos de prevención pueden reducir sustancialmente las muertes por cáncer:

La primera, y la más importante, es la prevención primaria: evitar una neoplasia maligna atacando sus causas y promoviendo los factores que  nos protegen contra ellas. Elevar los impuestos sobre cigarrillos y alcohol, vacunación contra patógenos que causan cáncer como el VPH y la hepatitis B, incentivar  una alimentación saludable y el ejercicio regular.  Todos estos son ejemplos de prevención primaria. La prevención primaria funciona cuando las condiciones sociales y económicas, el entorno construido y los sistemas médicos y de salud pública funcionan conjuntamente para apoyarlo.

La prevención secundaria, controla el cáncer mediante pruebas de diagnóstico para detectar la enfermedad en sus etapas más tempranas y si es necesario, intervenir temprano en el curso de la progresión de la enfermedad. La prevención secundaria ha ayudado a reducir las tasas de mortalidad de los cánceres de mama, cervical, colorrectal, entre otros.

Estudios epidemiológicos a largo plazo han mostrado cuales son los tipos de cáncer que se pueden prevenir y en qué medida, si se reducen los factores de riesgo específicos.

Un informe de 2016 en JAMA Oncology, cuyo autor es Ed Giovannucci, profesor de nutrición y epidemiología de la Escuela Harvard Chan, demostró que entre el 20 y el 40 por ciento de los casos de cáncer y aproximadamente la mitad de las muertes por cáncer podrían  prevenirse potencialmente  mediante la modificación del estilo de vida, incluido dejar de fumar, evitar el consumo excesivo de alcohol, mantener un índice de masa corporal de 18.5 a 27.5 y hacer ejercicio a una intensidad moderada durante al menos 150 minutos, a una intensidad vigorosa, durante al menos 75 minutos cada semana 
(Una ventaja adicional es que promover la protección contra factores de riesgo del cáncer, también podría prevenir otras enfermedades comunes no transmisibles, como diabetes tipo 2, enfermedades cardíacas, demencia y depresión).

Un estudio de 2018 en Science, cuyos autores son, Giovannucci, Song y Walter Willett, profesores de epidemiología y nutrición de Harvard Chan, presentó un caso aún más enfático para la prevención. 

Observó que para los cánceres en los que la mayoría de las mutaciones genéticas impulsoras son causadas por el medio ambiente, como los cánceres de pulmón, melanomas y cáncer de cuello uterino, del 85 al 100 por ciento de los casos nuevos podrían eliminarse mediante el abandono del hábito de fumar, evitando las exposiciones a la radiación ultravioleta, y vacunación contra el VPH, respectivamente. “El resultado de esta investigación adicional, nos permite  pensar que las tasas de mortalidad por cáncer podrían reducirse en un 70 por ciento en todo el mundo, incluso sin el desarrollo de nuevas terapias". 

Los autores concluyeron. "Tal reducción, similar a la ocurrida con la tasa de la enfermedad cardíaca en las últimas seis décadas, solo se producirá si se cambian las prioridades de investigación". Específicamente, los autores abogan por un mayor apoyo de la investigación molecular, conductual y de políticas sobre prevención.

Incluso las personas con alto riesgo genético hereditario de cáncer pueden beneficiarse del cambio de estilo de vida, agrega Peter Kraft, profesor de epidemiología en  Harvard Chan School.

En 2016, Kraft publicó un artículo en JAMA Oncology que muestra que las mujeres de EE. UU. que estaban en el nivel más alto de riesgo de cáncer de seno debido a factores que no podían alterar, principalmente genéticos, pero también antecedentes familiares, estatura y antecedentes menstruales y / o reproductivos. se benefició más al adoptar  un estilo de vida saludable. 
De hecho, las mujeres que tenían el mayor riesgo no modificable pero que también mantenían su peso bajo, no bebían ni fumaban, y no usaban la terapia hormonal para la menopausia, tenían el mismo riesgo de cáncer de seno que una mujer promedio en la población general.

"Aunque nuestro trabajo diario es estudiar la genética del cáncer, la genética no es determinante, de ninguna manera", dice Kraft. "Esto es algo que hemos visto consistentemente en muchos tipos de cáncer, y en muchas enfermedades en general. Incluso si usted  tiene un alto riesgo basado en su genética, todavía hay muchas cosas que pueden hacer para reducir su riesgo. De hecho, las personas de alto riesgo son las personas que parecen obtener el mayor beneficio al adoptar estilos de vida saludables ".

El cáncer en sus dos dimensiones: Tiempo y Espacio

Si alguien aún duda de que muchos cánceres se pueden prevenir, la prueba indiscutible es ver cómo se desarrolla la enfermedad en el tiempo y el espacio.
Las tasas y los tipos de cáncer pueden cambiar drásticamente dentro de un país y variar severamente de un país a otro. Estas variaciones no son genéticas: solo una pequeña minoría de cánceres se puede atribuir directamente a mutaciones de ADN conocidas que causan la muerte.

 

Estas diferencias, reflejan factores de riesgo externos, que en principio, pueden ser modificables). Por ejemplo, el cáncer de pulmón eclipsó a todos los demás tipos de cáncer durante la mayor parte del siglo XX en los Estados Unidos porque el consumo de cigarrillos per cápita se disparó de 54 cigarrillos al año en 1900 a 4,345 cigarrillos en 1963, y luego cayó a 2,261 en 1998. La tendencia ascendente inicial fue impulsada por la propaganda y el deseo de lucro de las empresas . 

La pendiente descendente fue impulsada por el histórico informe del General’s Report de EE. UU. en 1964 -sobre el tabaquismo y la salud- que vinculaba firmemente el tabaquismo y el cáncer de pulmón y condujo a la educación de la opinión pública, a la prohibición de fumar en interiores y a elevar los  impuestos al tabaco. 

Otra instancia de un éxito de prevención impresionante dentro de un país tuvo lugar en los años ochenta y noventa en Taiwán, que vio una disminución del 80 por ciento en las tasas de cáncer de hígado en grupos  de bebés que recibieron la vacuna contra la hepatitis B temprano en la vida.

(Las causas más comunes de cáncer de hígado son la infección con el virus de la hepatitis B en África y Asia oriental, y el virus de la hepatitis C en los EE. UU. Y Europa). Australia informó recientemente que está en camino de eliminar completamente el cáncer de cuello uterino en las próximas décadas a través de vacunas.

La dimensión espacial del cáncer es igualmente reveladora. Cuando los grupos raciales o étnicos migran de una parte del mundo a otra, sus riesgos de cáncer adoptan rápidamente los patrones locales. 

• Entre 1975 y 2003, por ejemplo, numerosos estudios analizaron la incidencia de cáncer en caucásicos estadounidenses, grupos de inmigrantes y grupos de control. Entre las poblaciones estudiadas se encontraban inmigrantes japoneses de primera y segunda generación, mujeres asiático-americanas, estadounidenses vietnamitas y refugiados Hmong de Vietnam, Laos y Tailandia. Basándose en datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales del Instituto Nacional del Cáncer los estudios encontraron que los tipos de cáncer reciente que se diagnosticaron a los entre los inmigrantes de primera generación en los Estados Unidos eran casi idénticos a los de su país de origen pero durante generaciones posteriores, sus patrones de cáncer se volvieron claramente estadounidenses. Esto fue especialmente cierto para los cánceres relacionados con las hormonas, como los de mama, próstata y ovario, y los cánceres atribuibles a las dietas occidentalizadas, como las neoplasias colorrectales.

Entendiendo la Génesis del Cáncer

Dado el hecho de que se pueden evitar muchos tipos de cáncer, ¿qué se necesitaría para hacer realidad el sueño de la prevención?

Primero, dicen los científicos, debemos entender los primeros eventos biológicos que dan lugar al nacimiento de una célula cancerosa. Si bien los análisis genómicos han proporcionado una buena descripción molecular del cáncer, los investigadores aún no entienden cómo y cuándo es que las células comienzan a volverse malignas."El inicio del cáncer es mucho menos conocido que la biología de las células cancerosas", dice Brendan Manning, profesor de genética y enfermedades complejas en la Harvard Chan School. “Las células cancerosas hacen lo mismo  que hacen las células normales,  solo que de manera descontrolada.

Entonces, ¿cómo se inicia el cáncer? ¿Como se puede frenar el cáncer temprano? ¿Cuáles son las defensas que rompe la célula cancerosa para convertirse en una célula maligna? ”Responder esas preguntas también arrojará luz sobre los mecanismos por los cuales los factores aparentes de riesgo de cáncer, como el envejecimiento o la obesidad o la inflamación crónica, desencadenan un crecimiento y progresión celular descontrolada del cáncer’ dice Manning

El laboratorio de Manning explora cómo las células y los tejidos del cuerpo perciben los cambios de nutrientes en su entorno local y se adaptan adecuadamente. "Las células de nuestro cuerpo tienen la capacidad de aclimatarse a los cambios en la disponibilidad de nutrientes, y esto se logra a través de líneas especiales de comunicación, denominadas vías de detección de nutrientes, que sirven para ajustar el metabolismo celular para que coincida con estos cambios", dice. "Comprender estos mecanismos fundamentales nos ha proporcionado información clave sobre cómo la detección de nutrientes se corrompe en los cánceres humanos, que exhiben universalmente alteraciones en el metabolismo celular que subyacen al crecimiento incontrolado".

Otra incógnita biológica es el papel del microbioma (los billones de microbios en y sobre nuestros cuerpos) en el cáncer humano. "Estos organismos vivos a veces se pueden encontrar directamente en el sitio del cáncer", dice Wendy Garrett, profesora de inmunología y enfermedades infecciosas en la Harvard Chan School. "Estamos comenzando a ver asociaciones muy provocativas entre el microbioma y el cáncer, y los mecanismos moleculares interesantes, que están surgiendo de los experimentos con células y en cultivos de tejidos y modelos preclínicos de ratones, pueden explicar estas asociaciones".

Otra posible causa, en la que Garrett y sus colegas se están enfocando es Fusobacterium nucleatum, normalmente un residente microbiano de la boca. 

El laboratorio de Garrett y otros han demostrado que la bacteria es abundante en los tumores de colon. El objetivo es saber si esas bacterias son señales tempranas que indican el comienzo de la carcinogénesis, y si alguna intervención, cómo cambiar los comportamientos y las exposiciones cotidianas, incluida la dieta y el consumo de tabaco, se registra en el microbioma y podría detener el proceso de la enfermedad.

El microbioma está demostrando ser un paisaje vasto y acogedor en la biología del cáncer. 

En los humanos, la enfermedad de las encías causada por infecciones bacterianas se ha relacionado con un mayor riesgo de cáncer de páncreas. 

En ratones, los tumores de pulmón parecen alterar las poblaciones bacterianas cercanas para ayudar a que los tumores prosperen, y los antibióticos parecen reducir los tumores. Los experimentos en ratones incluso han relacionado un microbioma intestinal alterado con un mayor riesgo de cáncer de mama invasivo.

"Es posible que los cánceres por los que actualmente no comprendamos completamente los factores de riesgo, como el cáncer de páncreas y de ovario, puedan estar relacionados con infecciones y, por lo tanto, ser prevenibles", dice Giovannucci. "Hace cuarenta años, no sabíamos qué causaba el cáncer de estómago. Ahora sabemos: la bacteria Helicobacter pylori ”. H. pylori es tratable con antibióticos, y como resultado las tasas de cáncer de estómago han disminuido considerablemente.

Prevención vía Detección

En muchos tipos de  tumor, el tiempo que pasa entre el desarrollo de la primera célula cancerosa y el inicio de la enfermedad metastásica en etapa terminal es de hasta 20 años o más. Conocer la biología básica de cada cáncer podría conducir a una serie de nuevas tecnologías que registran los primeros biomarcadores de la enfermedad, lo que podría abrir nuevas formas de evitar la malignidad antes de que se propague. 

Esa perspectiva sería transformadora para los cánceres implacables que no causan síntomas hasta que hayan alcanzado sus etapas tardías, a menudo incurables.

Entre estos  prometedores biomarcadores se encuentran las proteínas que señalan tumores tempranos, ADN o ARN, moléculas pequeñas, células tumorales circulantes, células inmunes y otras entidades biológicas infinitesimales. 

Los científicos también están creando biomarcadores de ingeniería sintética que aprovechan la propia biología del cuerpo para generar señales tempranas de enfermedad. "Se trata de que la tecnología de detección se refine lo suficiente como para que pueda encontrar dos moléculas sospechosas en cuatro litros de sangre que sugieren quien está en riesgo o quien ya ha desarrollado cáncer", dice Rebbeck.

Sangeeta Bhatia, investigadora biomédica y pionera en detección temprana, y Dorothy Wilson  del Instituto de Tecnología de Massachusetts, inyecta nanopartículas en el torrente sanguíneo que responden a las enzimas asociadas al cáncer. Cuando las partículas encuentran la enzima para la cual están diseñadas, una reacción química produce "reporteros": químicos sintéticos que son eliminados en la orina y que pueden alertar a los investigadores de una neoplasia maligna naciente. Su laboratorio está buscando biomarcadores altamente específicos para tumores a menudo elusivos del ovario y pulmón y en metástasis de colon. Los ensayos clínicos para la tecnología comenzarán más adelante este año.

"En última instancia, nos gustaría estar en el punto en que se pudiera hacer un análisis de orina en una tira de papel para detectar un conjunto definido de cánceres", dice Bhatia. 

Otros científicos prevén, en un futuro más lejano, el monitoreo continuo del riesgo de cáncer a través de inodoros inteligentes, dispositivos portátiles como sostenes de diagnóstico por imágenes y otras tecnologías pasivas y no invasivas.

En medicina clínica, el valor de las pruebas de detección se mide por su sensibilidad y especificidad. La sensibilidad mide la capacidad de una prueba para identificar a las personas que tienen la afección que se está evaluando. Una prueba altamente sensible no generará resultados falsos negativos. La especificidad mide la capacidad de una prueba para identificar a las personas que no tienen la afección que se está evaluando; una prueba altamente específica no generará resultados falsos positivos.

Todos los enfoques futuristas descritos anteriormente requieren saber que la información y objetivo  molecular de una tecnología está diseñada para cierto tipo de célula cancerosa y solo para esa célula cancerosa, es decir, la prueba de detección debe ser altamente específica. Dado que muchas neoplasias malignas nunca se convierten en una enfermedad metastásica, debido a que el sistema inmunitario controla las células, el biomarcador ideal no solo alertará a los médicos sobre la presencia de un cáncer o precáncer, sino que también predeciría si las células sospechosas son agresivas o lentas. 

"Uno puede imaginarse un día en que las personas sanas se sometan a pruebas de rutina para detectar estos biomarcadores y detectar cánceres tempranos, al igual que con los análisis de lípidos para detectar enfermedades cardíacas tempranas, en sus chequeos o visitas periódicas a sus médicos", escribieron los científicos de la Harvard Chan School en Science en 2018.

Si bien los análisis genómicos han proporcionado una detallada descripción molecular del cáncer, los investigadores aún no entienden cómo y cuándo las células comienzan a volverse malignas.

Esto quiere decir que pruebas como las biopsias liquidas, los "tatuajes inteligentes" que se iluminan en presencia de células cancerosas, o pequeños artefactos que se tragan y que monitorean el tracto gastrointestinal, y otras pruebas de detección temprana que toman muestras de sangre, orina, saliva o el aliento y que pueden formar parte del estudio anual físico de cada persona, tendrán que ser perfeccionados hasta el 99,9 por ciento de precisión o más, ser similarares a la precisión de las pruebas de orina de embarazo temprano, disponibles en cualquier farmacia. 
Es decir, deben ser altamente sensibles y altamente específicas. Este alto grado de precisión evita resultados falsos negativos o falsos positivos cuando la prueba se utiliza en grandes cantidades de personas.

Tales pruebas también podrían ayudar a los médicos a decidir a quién monitorear más de cerca para detectar cáncer. "Los avances en las pruebas de biomarcadores podrían ayudarnos a estratificar mejor el riesgo de la población", dice Jane Kim, profesora de ciencias de decisión de salud en la Harvard Chan School. 

“El objetivo de la detección es ubicar a las personas que tienen el riesgo más bajo y centrar su atención en las personas con el riesgo más alto. Hoy, con el cáncer cervical e incluso colorrectal, existe un mecanismo de prevención: se eliminan las lesiones precancerosas antes de que se conviertan en cáncer. 

Pero con el cáncer de seno se necesita detección temprana, porque no existen mecanismos de prevención realmente fuertes. La estratificación de riesgo de los pacientes ayudaría a identificar eficientemente a los pacientes de alto riesgo mediante la prevención y la detección temprana ".

La validación de los biomarcadores  actuales dependerá en parte de estudios en curso con grupos determinados a largo plazo, como el Estudio de salud de las enfermeras, que ha seguido a voluntarios sanos durante décadas, recolectaron material biológico de estos voluntarios y rastrearon el curso natural de las enfermedades a medida que los participantes envejecian. Para acelerar la validación clínica de tales pruebas de diagnóstico temprano, los investigadores primero las probarán en personas con alto riesgo genético para varios tipos de cáncer, para quienes las pruebas tienen una mayor probabilidad de detectar una anormalidad y causar un impacto.

"La combinación de la ciencia básica y los estudios de cohortes también facilitan el descubrimiento y la validación de nuevos biomarcadores", dice Manning. "Si se almacena información molecular de sangre y tejidos, y los datos cambian con el tiempo, se puede mirar retrospectivamente miles de resultados de pacientes y ver si los cambios predijeron un resultado o podrían estar relacionados con ese resultado actual". La ciencia básica es la clave para determinar cómo ese biomarcador identificado se vincula con el estado de la enfermedad y si está contribuyendo al inicio de la enfermedad, tal vez como un factor de riesgo, o si es una consecuencia de la enfermedad ".

Pero, poder detectar un cáncer temprano o predecir su progresión no es suficiente. "La clave es que tengas  una intervención y que sea accionable", dice Rebbeck. 

Dichas intervenciones pueden incluir cirugía, vacunas contra el cáncer, medicamentos antiinflamatorios, un tratamiento de quimioprevención estándar, retoques con el microbioma del cuerpo o incluso cambios en el estilo de vida. 

"Si se detecta un biomarcador temprano del cáncer pero no puede actuar sobre él, entonces puede producir ansiedad", dice.

"Hay una cita de Sófocles que a veces usamos: "El conocimiento no es más que dolor cuando la sabiduría  no puede ser su aliada ".

De la ciencia a la acción

Es crucial  introducir las nuevas ideas científicas en la práctica de la salud pública, un campo conocido como ciencia de implementacion. "La eficacia del impacto en la salud pública es implementar estas ideas en el tiempo y lugar adecuados", dice Karen Emmons, profesora de ciencias sociales y del comportamiento en  Harvard Chan School. “A menudo desarrollamos intervenciones sin pensar en los usuarios finales y en lo que podría interponerse en el camino del verdadero impacto,  lo que es una pena para nosotros como ciencia. 

Como comunidad científica, pensamos, con arrogancia, "Bueno, hemos demostrado que la detección del cáncer colorrectal es importante. ¿Por qué los centros de salud comunitarios simplemente no se aseguran de que todos accedan a la detección del cáncer colorrectal? Está claro que las vacunas son importantes: ¿por qué no todos los niños reciben la vacuna contra el VPH? "Pero la verdadera pregunta es: ¿cómo se estructuran los sistemas para poder alcanzar esos objetivos?"

Los esfuerzos actuales de prevención y detección del cáncer generalmente no alcanzan su impacto. Aunque la vacuna contra el VPH administrada en la pre-adolescencia, antes de que un joven se vuelva sexualmente activo, en teoría previene alrededor del 90 por ciento de los cánceres cervicales, la tasa de vacunación de los EE. UU. entre los adolescentes es baja. En 2017, solo el 42 por ciento de las niñas y el 31 por ciento de los niños recibieron las dos dosis recomendadas antes de cumplir 13 años. Del mismo modo, en 2015, solo el 50 por ciento de las mujeres de 40 años o más informaron haberse realizado una mamografía en el año anterior, y solo el 64 por ciento en los dos años anteriores.

Incluso la intervención mejor establecida contra la amenaza de cáncer más temible en los EE. UU., el cáncer de pulmón, solo se usa de manera intermitente. 

"Durante algún tiempo después de que comenzamos a hacer pruebas de detección de cáncer de pulmón para los fumadores, debimos incidir tambien en el abandono del hábito de fumar con esos pacientes", dice Emmons. “Incluso hoy, lo hacemos de manera inconsistente. ¿Qué tan estúpido es eso?

Alan Geller, profesor titular de Ciencias Sociales y del Comportamiento en Harvard Chan School, ha visto de cerca cómo el hecho de no  traducir la ciencia en acción y políticas adecuadas conduce a disparidades en la salud. 

"Todo mi trabajo actual está tratando de absolver la gran pregunta de quién muere innecesariamente por enfermedades prevenibles", dice. 

“Las tasas de tabaquismo se están estabilizando en el mejor de los casos entre las personas de bajos ingresos en los Estados Unidos, pero se están estabilizando entre el 30 y el 33 por ciento de la población adulta. Entre las personas con mayores ingresos, las tasas de tabaquismo durante años han estado muy por debajo del 10 por ciento. 

No es una disparidad racial, es una disparidad de ingresos, porque la tasa de tabaquismo entre los blancos y los afroamericanos es exactamente la misma. Por lo tanto, debemos apuntar a las personas de bajos ingresos. La salud pública debe ir donde están las personas de alto riesgo "

Geller agrega que en cuanto al tabaquismo, cuatro estrategias podrían reducir sustancialmente las muertes por cáncer.

 
“Primero sería trabajar muy duro en el sur de los EE. UU., donde las tasas de tabaquismo son el doble que las del norte.

Lo segundo sería trabajar entre personas con problemas de salud mental, porque el 41 por ciento de todos los fumadores han sido diagnosticados con afecciones de salud mental.

Lo tercero sería idear cómo se podría intervenir a las personas que tienen GED [diplomas de educación general, también conocidos como certificados de  escuela secundaria]; 14 millones de personas en los Estados Unidos tienen uno, y como grupo sus tasas de tabaquismo son del 40 por ciento. 

En cuarto lugar, habría que trabajar con las personas de bajos ingresos que viven en viviendas públicas, descubrir cómo sus médicos y proveedores de viviendas pueden darles acceso a la terapia de reemplazo de nicotina, que es extraordinariamente económica, y cómo pueden utilizar los trabajadores de salud comunitarios y a los orientadores de pacientes. Todos estos son modelos de salud pública hermosos y de bajo costo para dejar de fumar y prevenir el cáncer de pulmón ”.

"Cuando se observa los cánceres que se pueden prevenir, tan pronto como alguien se conecta en línea para detectar o prevenir, comienza a ver disparidades de acceso  bastante agudas por raza, etnia e ingresos".Karen Emmons, profesora de ciencias sociales y del comportamiento.

Es casi un hecho obvio en salud pública que cuando los avances médicos revolucionarios llegan al mercado, benefician desproporcionadamente a las personas que pueden solventarlos y, por lo tanto, amplían las disparidades de salud. Esta división es brutalmente evidente con el cáncer. De 2012 a 2016, por ejemplo, las tasas de mortalidad en los condados más pobres de los EE. UU. fueron dos veces más altas para el cáncer de cuello uterino y 40 por ciento más altas para los cánceres de pulmón y de hígado masculinos en comparación con las tasas en los condados más ricos. 

La pobreza también está relacionada con tasas más bajas de detección de cáncer de rutina, de la etapa posterior al diagnóstico y una menor probabilidad de recibir el mejor tratamiento.

"Todavía hay partes de esta nación donde las tasas de cáncer de cuello uterino se parecen a las de los países en desarrollo, no a los países desarrollados", señala Susan Curry, distinguida profesora de gestión y política de salud y decana emérita de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Iowa. 

“¿Existen barreras para la detección  dentro de la población elegible para ser examinada? ¿Existen barreras en términos de organización y disponibilidad de pruebas de detección? ¿Existen barreras en términos de quién puede hacerse la prueba de detección, pero si no tiene los medios económicos para hacer un seguimiento de una prueba positiva o no entiende lo que es eso, entonces la prueba no sirve de nada? Podemos señalar algunas disparidades bastante inquietantes. 

Pero, ¿cuánto estamos invirtiendo en la ciencia de intervención que necesitamos para cerrar esas brechas?

Estas divergencias son más grandes en el escenario global. A principios de este año, The Lancet Global Health publicó un artículo titulado: "Cáncer de cuello uterino: lecciones aprendidas de enfermedades tropicales desatendidas". ” Esta enfermedad cobra 310,000 vidas al año alrededor del mundo, convirtiéndose la cuarta causa de muerte entre las mujeres.  

“El cáncer cervical  no es una enfermedad del pasado, es una enfermedad de los pobres”, afirman los autores. 

Continúan enumerando los obstáculos que el cáncer de cuello uterino, que prácticamente podría eliminarse del planeta con la vacunación y la detección, lo cual viene a ser lo mismo que sucede con las enfermedades tropicales desatendidas: ambas son consecuencia de la pobreza; golpea  en su mayoría a las poblaciones ignoradas por quienes diseñan las políticas; están asociados con el estigma y la discriminación e incrementan fuertemente la morbilidad y mortalidad femenina; tienden a ser descuidados en la investigación clínica y el desarrollo tecnológico; y puede ser controlado, prevenido y posiblemente eliminado a través de soluciones disponibles actualmente que son baratas y efectivas.

Pero todo esto no sirve de nada en África, donde  más personas mueren por cáncer que por malaria. 

Y aunque las tasas generales de mortalidad por cáncer han aumentado en África, y se duplicarán en los próximos 20 años, las tasas de mortalidad por malaria están disminuyendo debido a los esfuerzos concertados para prevenir y tratar la infección.

Un estudio realizado en 2009 en la revista Cancer y Epidemiology, Biomarkers & Prevention subrayó el hecho de que las mejores técnicas de prevención del cáncer benefician desproporcionadamente a las personas con mayores ingresos. 

El estudio descubrió que cuanto más conocimiento, tecnología e intervenciones médicas efectivas hay para una enfermedad determinada, es decir, cuanto más susceptible es una enfermedad a la detección y cura temprana, mayores son sus disparidades, porque las personas que tienen conocimiento, ingresos y las relaciones sociales que puedan ayudarlos a acceder a ellas,  tienen más posibilidades de sobrevivir. 

Por el contrario, con las enfermedades donde las intervenciones médicas efectivas están ausentes o son insignificantes, como los cánceres de ovario o de páncreas, los recursos sociales y económicos son de uso limitado, y las diferencias de supervivencia entre las personas más y menos favorecidas socialmente son mínimas.

"Cuando se observa a los cánceres que pueden prevenirse, tan pronto como se busca algo en línea para detectar o prevenir, comienzan a aparecer disparidades bastante agudas por raza, etnia e ingresos", dice Emmons. “El cáncer de colon es un gran ejemplo. Antes de que aparecieran las pruebas de sigmoidoscopia y colonoscopia, en realidad había tasas ligeramente más altas de cáncer de colon en los blancos que en los negros. Literalmente, dentro de los tres años posteriores a la introducción de estas herramientas de detección, las tasas de cáncer de colon entre los blancos cayeron drásticamente, pero las tasas en los negros no. Se puede ver  esto una y otra vez.

Dichas inequidades en salud representan vidas perdidas por el cáncer. Cuando Emmons analiza las nuevas tecnologías, pregunta: “¿Cuál es la perspectiva del usuario? ¿Cómo interactúa la nueva tecnología con los lugares donde las poblaciones de bajos ingresos reciben atención? ¿Qué significa la tecnología para la gestión de la salud de la población, en oposición a la gestión de la salud de un individuo? Si no se presta atención a cómo se utilizan estas tecnologías a través de las líneas de diferencia raciales y económicas, terminaremos con persistentes disparidades que no deberíamos tolerar ".

Mentalidad de prevención

En la década de 1970, una caricatura neoyorquina representaba a dos  científicos hombres estereotipados (para esa época) parados frente a una pizarra garabateada con complicadas ecuaciones. En medio de estos garabatos oscuros estaba la frase: "Entonce ocurre un milagro"

Lo mismo pasa con el cáncer. "Una cura para el cáncer" es nuestro sinónimo cultural de milagro. Pero como señala Curry, "todavía estamos esperando ese milagro". Cuando los tratamientos contra el cáncer funcionan, como lo hacen cada vez más, parecen realmente milagrosos. Pero a menudo, llegan demasiado tarde. El verdadero milagro sería evitar que el cáncer vuelva a ocurrir.

"La prevención es muy difícil", reconoce Rebbeck. “La gente quiere pensar en la cura. Dicen que necesitamos curar el cáncer, y si alguien tiene cáncer, es absolutamente necesario curarlo. Pero lo que no ha entrado en la mentalidad pública es que necesitamos prevenir el cáncer para que nadie necesite curarse ".

"Durante décadas, el éxito en el control del cáncer ha estado" a la vuelta de la esquina "", escribió Tom Frieden, el entonces comisionado del Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York en 2008, Agregó: "Sin embargo, para librar una verdadera guerra contra el cáncer, debemos expandir nuestro enfoque a dar intervenciones preventivas al menos en la misma medida en que se suministra el tratamiento médico. ".

En los próximos cinco a 10 años, los efectos cancerígenos de la obesidad podrían revertir la tendencia a la baja que marca la disminución del tabaquismo.

"La mayor incógnita en la prevención del cáncer es cómo mantener los esfuerzos preventivos probados, efectivos y que salvan vidas a largo plazo", dice Howard Koh, profesor de práctica de liderazgo en salud pública de Harvard Chan School. “La prevención debe ser integral, no opcional. Pero en el gobierno, los presupuestos de prevención son siempre los primeros elementos que se recortan y los últimos que se restauran.

Algunos investigadores van tan lejos como para argumentar que la financiación de la investigación por parte del gobierno debería de  financiar de algún modo los tratamientos de prevención, porque resolver este  problema salvará innumerables vidas más. Otros no están de acuerdo, argumentando que el cáncer nunca desaparecerá por completo y que, incluso hoy, solo sabemos cómo prevenir aproximadamente la mitad de los casos de cáncer. "Puedes tomar el pastel y dividirlo de manera diferente o agrandar el pastel", dice Curry. A ella le gustaría ver más apoyo para la salud pública de primera línea. “Claramente, necesitamos más ciencia de diseminación. Hay una gran brecha entre lo que sabemos y lo que hacemos ".

Manning insiste en que los avances de la ciencia son muy importante en la prevención. "En la mayoría de los casos, los avances más importantes en la investigación biomédica, incluida la biología del cáncer, se realizan utilizando enfoques reduccionistas en los que se está aislando un aspecto de la biología más amplia", dice. “Eliminar un problema biológico hasta su esencia es clave. Necesitamos seguir financiando investigaciones que nos permitan comprender con detalle y precisión los aspectos de la biología que son importantes para el inicio del cáncer. 

Ubicar a  la población que requiere una intervención urgente para solucionar sus problemas de salud y la ciencia que diseña la aplicación de alta tecnología, serán ambas, necesarias para detener el aumento sin freno del cáncer.

Dando forma a la opinión pública

Las súplicas desesperadas por un mayor apoyo para la prevención del cáncer no son nada nuevo. En 1929, James Ewing, director de investigación del cáncer en el Memorial Hospital de la ciudad de Nueva York, escribió en Public Health Reports: “Solo en los últimos años el cáncer se ha considerado un problema de salud pública. Supongo que la vieja actitud se debió al hecho de que el cáncer no es una enfermedad infecciosa; también en gran parte debido a la noción popular de que no se puede prevenir; y probablemente también, en gran medida, al sentimiento, bastante bien fundamentado, de que la enfermedad es incurable ”. Ewing esperaba un cambio en las actitudes del público. 

"El cáncer es un problema de salud pública de primera importancia, porque muchas de las formas de cáncer son prevenibles, y si el público estuviera bien informado, podría producirse una reducción definitiva en la incidencia de cáncer".

Noventa años después, la mayoría de la gente todavía no comprende ese punto. Tampoco ven que con una investigación sólida, la incidencia de los cánceres más esquivos y atemorizantes de hoy también podría disminuir. En la Encuesta de Concientización sobre el Riesgo de Cáncer del American Institute for Cancer Research 2017, por ejemplo, menos de la mitad de los estadounidenses reconoció que el alcohol, la carne procesada, las altas cantidades de carne roja, las bajas cantidades de frutas y verduras y la falta de actividad física tienen vínculos claros con el desarrollo del cáncer. 

Y contradiciendo la evidencia científica, tendían a culpar como causa del cáncer  a factores que no podían controlar en lugar de aquellos  que sí podían controlar. La energía nuclear ocupó el octavo lugar como una causa percibida de cáncer, por ejemplo, y los aditivos alimentarios noveno. La obesidad, que pronto puede convertirse en el principal factor de riesgo modificable para el cáncer, ocupó el puesto 16.

Como Frieden explicó en 2008 en The Oncologist, los agentes que causan cáncer "no son principalmente agentes químicos  que se encuentran en los alimentos, el agua o el aire, sino que son los componentes principales de aquello que los humanos consumen voluntariamente. Estos agentes se definen mejor como toxinas, y las políticas públicas pueden reducir sustancialmente nuestra exposición a ellas ”.

Pero la Guerra contra el Cáncer no ha alcanzado su objetivo. En parte, eso se debe a que "curar" es un objetivo erróneo. El cáncer no es una enfermedad, sino más de 200. “Hablamos de una 'cura' para el cáncer, pero nadie usaría el término 'cura' para enfermedades infecciosas; hablarían sobre una cura para el SIDA, la tuberculosis o la malaria?, "Dice Giovannucci de la Harvard Chan School. "Hay que pensar en estas enfermedades una por una". Se gasta gasta muy poco en la prevención del cáncer y mucho más en la investigación de la prevención del cáncer. Lo ideal sería invertir en la aplicación efectiva de las técnicas de prevención aprendidas.

Hay muchas razones por las cuales la investigación preventiva es poco atractiva. La mayoría de las sociedades son reactivas, no proactivas. 
Las fases finales de la investigación sobre el tratamiento son más simples que la investigación sobre la prevención. Curar a un paciente con enfermedad avanzada es más dramático que prevenir la enfermedad en una persona sana. 

Y quizás lo más notorio, los tratamientos obtienen ganancias mucho más altas que los nuevos diagnósticos o medidas de prevención.

Sin embargo, cada gran éxito de salud pública ha superado esos obstáculos arraigados. “La forma en que le envió un mensaje a los legisladores es que nuestro bienestar es un regalo; no podemos dar por sentado la buena salud, y la prevención es una forma poderosa de proteger ese regalo. 

Cuando la prevención funciona, se puede disfrutar del milagro de un día perfectamente normal y saludable.

“Cuando interactúo con legisladores, a menudo les pregunto si han experimentado el dolor de perder a un ser querido cuando podría haberse evitado. Eso usualmente humaniza la conversación y le da relevancia y prioridad ”.

Una cura para el cáncer es una metáfora obsoleta de nuestra cultura en busca de un milagro. Pero un cáncer prevenido es incluso mejor que un cáncer curado. Cuando el cáncer se convierta en nuestra principal causa de muerte, como pronto lo hará, la prevención del cáncer se convertirá en nuestra principal causa de vida.
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