Dr Pane with Rhyss Herriott's MRI scans.
Picture: Eddie Safarik
Source: The Australian
Dr Anthony Pane narra la extraordinaria historia de Rhys Herriott, estudiante cuyo mundo se torna absolutamente oscuro en menos de 48 horas.
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'Entre el deslumbrante reino de la luz y el oscuro mundo de la ceguera yace una vasta y gris penumbra de vista parcial. A través de la cada vez más oscura niebla pasan aquellos que están perdiendo la vista'
Muchos van cayendo en la oscuridad lentamente, mi trabajo es detenerlos, si puedo.' Un ligero desenfoque al leer, que se incrementa a través de meses o años, consultas de rutina, análisis, cuartos de espera. A veces los tratamientos funcionan, pero para otros, no hay ayuda.
Algunos caen rápidamente, a menudo cruelmente jóvenes.
Rhys Herriott cayó como una piedra.
En la oscuridad
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Domingo, 8am: Rhys se frota el ojo derecho. Es algo extraño- ¿una pestaña? Se frota nuevamente. No, el desenfoque está todavía allí. Él parpadea su ojo derecho. Cierra el ojo izquierdo. El ojo derecho está definitivamente borroso. Irregular, pixelado, con manchas, como después de haber mirado el sol.
Domingo por la tarde: Algo está definitivamente mal. El estudiante universitario de la Gold Coast, ávido fotógrafo, ya no puede leer con el ojo derecho.
Rhys llama a sus padres, quienes lo llevan al hospital. Hay una larga espera, es domingo, pero eventualmente algún oftalmólogo va al hospital.
Análisis, test, una tomografía computarizada. El doctor diagnostica sinusitis y prescribe antibióticos. Esto es una sorpresa para Rhys.
Él ha tenido dolor de garganta y fiebre dos semanas antes, pero solo duró unos cuantos días, y ahora ya se siente bien. Rhys va a casa con una receta de antibióticos y una cita para dentro de tres días.
Lunes por la mañana, 6 am: El ojo derecho está definitivamente peor. Llama al hospital. Le contestan que siga tomando los antibióticos y que se presente a consulta el miércoles según está programado en la receta.
Miercoles, 6 am: Rhys despierta completamente ciego en su ojo derecho. Cuando se cubre el ojo izquierdo no puede ver nada con el derecho, ni siquiera el sol. Para su horror se da cuenta de que también está perdiendo la visión del ojo izquierdo. Mientras que su ojo derecho estuvo completamente rojo desde el principio, su ojo izquierdo se presenta diferente; se está cerrando por los lados. El área en que le queda visión se está reduciendo rápidamente.
Rhys viene a mí por una segunda opinión.
Si alguien pierde visión y otro médico no puede encontrar la razón, es mi tarea encontrar el motivo. Soy la “canasta de casos difíciles”. Este es un trabajo de detectives, difícil, cuidadoso, complicado.
Mi campo es llamado neuro-oftalmología, la medicina de todo el sistema visual humano. Es una especialidad muy particular. Hay pocos de nosotros alrededor del mundo. Yo me convertí en un cirujano del ojo y luego seguí mi formación para aprender sobre el cerebro y sus múltiples y terribles desórdenes.
Contando desde el principio, mis estudios de medicina y mi entrenamiento médico tomaron 18 años. Estoy moderadamente calificado en mi campo, hago lo mejor que puedo.
A pesar de eso, hay miles de pacientes a los cuales no he podido ayudar. Hay muchos desórdenes muy malos es este campo.
La pupila derecha de Rhys no se contrae en absoluto cuando dirijo a ella la luz de mi linterna. Su pupila izquierda está inactiva. Un test computarizado de su visión periférica muestra una total ausencia de visibilidad en su pupila derecha, y solamente una estrecha isla de visión restante en la pupila izquierda.
Lo que encuentro me sorprende. Rhys está, casi completamente ciego. Pero no encuentro absolutamente nada malo con sus ojos.
Muchas personas creen erróneamente que vemos con los ojos. No es así. Vemos con el cerebro.
Los ojos solamente toman fotos. El sistema visual es como dos video cámaras (los globos oculares) y una computadora para procesar (el cerebro). Las video cámaras capturan las imágenes: el cerebro las procesa y permite que las imágenes tengan sentido.
Cada cámara está unida a la computadora por un cable – el nervio óptico. Los dos nervios ópticos son frágiles y minúsculos, solo 3mm de espesor y 5cm de largo. Pero ellos son increíblemente importantes.
Tus ojos pueden estar saludables, tu cerebro puede estar bien, pero si tus nervios ópticos no trabajan bien, tu no podrás ver.
Cada nervio óptico contiene millones de fibras nerviosas, cada una de esas fibras conecta un punto específico de la parte posterior del ojo a un punto específico del cerebro. Es la central de conexiones más compleja del mundo, en versión microscópica.
Mientras tú lees esto, impulsos nerviosos se articulan intermitentemente a través de tus nervios ópticos en menos de una milésima de segundo.
Estos nervios pueden ser dañados por glaucoma- presión alta en el ojo. Ellos pueden ser inflamados o infectados o lo que llamamos neuritis óptica. Pueden crecer tumores en ellos, o hacer presión en ellos. Ellos pueden ser dañados severamente por algún trauma.
Si tus nervios ópticos mueren, no hay tratamiento. Estas ciego para siempre.
Los globos oculares de Ryhs están, en efecto, completamente sanos. Ellos son perfectas pequeñas cámaras, tomando perfectas fotos, pero hay amenazadores signos de que ambos nervios ópticos están enfermos.
Sus pupilas no se dilatan ante la luz como deberían, su visión periférica está severamente dañada, y el punto donde el nervio óptico se conecta a cada globo ocular luce inflamado.
Mi primer instinto es que él tiene una “neuritis óptica post-infectada”. Cuando nuestro sistema inmune encuentra gérmenes infectados, toma como objetivo a los intrusos y los destruye.
Es por esta razón que no morimos cada vez que cogemos una gripe. Usualmente nuestro sistema inmune es asombrosamente preciso para identificar aquello que es parte de nosotros (y dejar esa parte en paz) y aquello que no es parte de nosotros (y combatirlo)
Ocasionalmente, sin embargo, el sistema inmunológico comete horribles errores: identifica erróneamente parte de nuestro propio cuerpo como un cuerpo extraño, y trata de destruirlo.
Eso es lo que creo que pasó con Rhys. Él tuvo una infección- dolor de garganta y fiebre hace dos semanas. Su sistema inmunológico se activó contra los gérmenes.
Apuntaron a ellos, los mataron, y el mejoró. Pero por un terrible accidente de la naturaleza, una de las proteínas de los gérmenes era semejante a las proteínas de sus nervios ópticos.
Una vez que su sistema inmune termino de barrer los gérmenes reales, de manera incorrecta, identificó a sus nervios ópticos como si fueran también gérmenes, y trató de combatirlos.
Él se estaba dejando ciego a sí mismo.
Martes, 10 am. Siento que Rhys está a solo unas cuantas horas de perder la visión completamente. El tiempo que queda para salvar su vista se está agotando aceleradamente.
Debemos de movernos con rapidez. El necesita una resonancia magnética al cerebro, análisis de sangre y una punción lumbar (una aguja en la médula para tomar una muestra del líquido cefalorraquídeo)
Si éstas pruebas no muestran un diagnóstico alternativo le daré una infusión intravenosa para contener su sistema inmunológico.
Todo esto deberá hacerse dentro de unas pocas horas si es que existe todavía alguna oportunidad para él.
El único problema es que hacer esto de manera rápida en un hospital es casi imposible.
En TV, el médico pide algo y todo sucede instantáneamente. En la vida real no es así, esto implica una larga cadena de gente haciendo su trabajo correctamente. Si la cadena falla en algún punto, el proceso de detiene.
La cadena no está hecha solamente de médicos y enfermeras; también incluye recepcionistas, asistentes, personal de laboratorio, operadores de rayos-X, choferes, mensajeros, administradores.
A veces una simple falla en alguna conexión hace que todo se rompa.
Para empezar, el hospital está lleno. Igual están los otros hospitales; es invierno. El administrador de admisión hospitalaria me dice que Rhys podría ser admitido dentro de dos o tres días. Con mucho tacto, súplicas y tira y jala, consigo que se le facilite una cama en una sala de rehabilitación periférica, no en uno de los pabellones principales del hospital. Pero eso basta.
Lo siguiente es la resonancia magnética. Seguramente podría hacerse mañana. Más suplicas para lograr esto. Como favor, logro que se realice la punción lumbar en la hora siguiente. Luego debo de conseguir de alguna manera que los resultados sean analizados tan pronto como sea posible, hablo con la enfermera que me asiste en la punción lumbar y le explico que la muestra debe ir al laboratorio urgentemente, me comunico con la recepción del laboratorio para solicitar una entrega urgente y también con el laboratorista para explicarle que la muestra está en camino.
La punción lumbar se realiza satisfactoriamente en una sala principal del hospital. Ahora Rhys debe permanecer echado durante seis horas para prevenir un derrame. Él debe ser transferido en una ambulancia del hospital a la sala de rehabilitación para iniciar el tratamiento.
Está a solo unas cuantas cuadras, pero se me ha dicho que esto no puede hacerse hasta dentro de unas tres o cuatro horas, ya que el transporte está totalmente bloqueado.
Más llamadas telefónicas suplicando por su caso. Logro que sea transportado dentro de los siguientes 15 minutos.
En total, desde que Rhys entró en mi consultorio, todo esto ha tomado tres horas de tiempo. Estoy contento de hacerlo, pero tengo además otros 34 pacientes a los que debo atender hoy día.
Ellos tendrán que esperar.
Martes, 3pm: Contra viento y marea, Rhys está en una cama del hospital donde se le realizan los exámenes complementarios. Es hora de tomar una decisión sobre su tratamiento.
He revisado los resultados del examen. La Resonancia Magnética muestra una masiva inflamación y derrame de ambos nervios ópticos.
Estos confirman que los nervios óptico están enfermos; muy enfermos, pero no muestran un diagnóstico por sí mismos.
Los resultados de la punción lumbar son realmente preocupantes. Muestran un gran número de células blancas en el cerebro de Rhys y en el líquido cefalorraquídeo.
Normalmente, en una neuritis óptica post-infecciosa, el fluido del cerebro es normal. Hay tres posibles causas para explicar la presencia de las células blancas; podría ser solo un derrame de los nervios ópticos inflamados y eso significaría una neuritis óptica post-infecciosa; o podría no ser de origen infeccioso sino células de cáncer linfático o Rhys podría tener una meningitis infecciosa.
Los primeros exámenes del fluido cerebral sugieren que las células no se deben a cáncer o a una infección, pero el laboratorio no está seguro. Ellos pueden decirlo con mayor certeza dentro de 24 horas, luego de analizar exhaustivamente la muestra. Pero pienso que no tenemos tanto tiempo.
Decido tratar a Rhys como si tuviera una neuritis óptica post-infecciosa. Esto implica inyectar una alta dosis de un supresor del sistema inmunológico dentro de su torrente sanguíneo.
Esto va a desacelerar la sobreactividad de su sistema inmunológico, con suerte, alguna parte vital puede empezar a trabajar otra vez. Si el tuviera una inusual meningitis infecciosa, darle un supresor del sistema inmunológico sería como echar gasolina al fuego.
Esto es, francamente, una apuesta. Si estoy en lo correcto, Rhys podría recuperar al menos uno de sus ojos. Si estoy equivocado, los perderá del todo o probablemente muera.
Uso mi voz más tranquilizadora y pongo las manos en sus hombros. “Rhys, vamos a empezar tu tratamiento” Me sorprende escucharme agregar “Vamos a recuperar tu vista”. Le administro la infusión. Rhys queda ciego.
Si tú crees que no das tu vista por asegurada, intenta esto. ¿Que vas a hacer después de leer esto? ¿Hacer algún trabajo, tomar un café, ir al baño? Ahora, cierra los ojos y trata de hacerlo con los ojos cerrados. Difícil, rayando en lo imposible, ¿es así? La diferencia es que cuando sientas que no puedes, tú puedes abrir los ojos. Para muchos otros, abrir los ojos no significa diferencia alguna.
Hay más de 300,000 visualmente discapacitados en Australia y 280 millones en el mundo. En todo el mundo.
Es duro saber que el 80 por ciento de los casos de ceguera pudo prevenirse con un tratamiento adecuado. Esto es una gran tragedia.
Esto no quiere decir que perder la vista sea el fin. Esto no significa una barrera infranqueable para una vida activa y productiva. Me sorprendo e inspiro constantemente por la tenacidad de mis pacientes visualmente discapacitados. Pero no conozco a ninguno de ellos que no quisiera recuperar la vista si pudiera.
Cualquiera que sea tu problema, hoy es un día mucho mejor de lo que tu crees: Tú puedes ver.
Miércoles, 6pm. La enfermera le pregunta a Rhys si la luz brillante sobre su cama le molesta. Él no sabe si la luz está prendida o no. Ella la apaga. Él no puede ver la diferencia.
El mundo de Rhys está completamente oscuro. Puede escuchar las voces de sus padres y de la enfermera. Siente sus brazos y piernas pero sin su vista todo parece extraño, ajeno.
Increíblemente él se siente calmado.
El no piensa en lo que acaba de perder- su trabajo, su carrera, su habilidad de manejar, su vida social, su fotografía- todo. El siente que si este es su destino, él lo aceptará. Cierra los ojos, cansado, exhausto y cae en un profundo sueño.
Miercoles, 2am: No puedo dormir. He estado esperando que suene el teléfono y que la enfermera diga que Rhys tiene convulsiones o dolor de cabeza. Pero el teléfono está en silencio.
Uno trata de no sentirse involucrado, pero es difícil no sentir algo en este caso.
Él puede ser yo mismo 20 años atrás, o mi hijo dentro de unos años. Algunas veces nos consolamos diciendo que nuestros pacientes “ganan” sus enfermedades, pero esto no nos libra del sentimiento de culpa frente a un hombre sano y joven.
Esto podría pasarme fácilmente a mí o a usted. Y le he fallado.
Miercoles, 7am: Me arrastro lentamente dentro de la sala. No quisiera ver lo que sigue. Es todavía pronto y el tratamiento y las drogas demoran a veces en hacer efecto, pero él ha continuado perdiendo visión luego del tratamiento- eso no está bien.
Volteo la esquina, toco y entro en el cuarto de Rhys. Él está sentado en la cama leyendo el periódico. “Hola” dice y luego como si nada “Puedo ver”. El me otorga una amplia sonrisa. Él puede ver, en efecto.
La visión central ha retornado a su ojo izquierdo y se ha hecho más clara en la última hora. El ojo derecho todavía tiene visión pobre, pero ahora puede ver una mano moviéndose frente a su rostro. Lo siguiente es una increíblemente rápida recuperación.
En la semana siguiente Rhys recupera completamente la visión normal de su ojo izquierdo. También ha retornado casi completamente la visión de su ojo derecho, la falta de claridad y las manchas se desvanecen poco a poco. Yo continúo la infusión intravenosa por cinco días; luego Rhys va a casa y deja el hospital siguiendo el tratamiento con tabletas.
Por una increíble coincidencia, tres meses, antes la enamorada de Rhys, Elizabeth, casi queda ciega por una enfermedad del nervio óptico, pero por una causa completamente distinta.
Elizabeth fue arañada por su gato Billy y dos semanas después tenía dolores de cabeza, fiebre y visión borrosa en su ojo izquierdo. El nervio óptico izquierdo estaba inflamado y no funcionaba. Exámenes de sangre revelaron el diagnóstico: enfermedad por arañazo de gato.
Esta es una de las nuevas enfermedades sobre el tapete. Te araña un gato (los más chiquitos son más peligrosos que los gatos adultos) y un germen llamado bartonella origina una variedad de problemas, desde una gripe suave hasta una enfermedad que pone en riesgo tu vida por infección al corazón o al cerebro.
Yo trate a Elizabeth y ella se recuperó totalmente.
Cuando Rhys presentó los problemas visuales y el médico dijo que no estaba seguro por qué, Elizabeth me llamó por una segunda opinión. Es cierto que sin su participación, quizás su especialista me lo hubiera referido de todas maneras. Pero quizás habría demorado un poco, y un día más de demora lo habría dejado ciego por el resto de su vida.
Ahora Rhys ha recuperado completamente la visión en ambos ojos. Ha dejado de tomar medicinas y yo espero que el no tendrá más problemas en el futuro.
Sus estudios se desenvuelven con normalidad. Él y Elizabeth planean un viaje a Europa.
Debo decir, que de alguna manera, desde el punto de vista médico, no hay nada nuevo en el caso de Rhys. La neuritis post-infecciosa fue descubierta hace unas décadas, es una enfermedad vieja. No hay nada nuevo sobre su tratamiento. Desde una perspectiva académica el caso es trivial, aburrido.
Quizás ese es el problema. Conforme pasan los años, nosotros, médicos, a menudo perdemos la visión sobre lo que hacemos.
La rutina erosiona lo milagroso; profundos designios se tornan triviales.
Perdemos no solamente nuestra capacidad de asombro sino además nuestra empatía.
Ya no miramos más a través de los ojos de nuestros pacientes.
Entre el deslumbrante reino de la luz y el oscuro mundo de la ceguera yace una vasta y gris penumbra de vista parcial. A través de esta cada vez más oscura niebla transitan aquellos que están perdiendo la vista. Mi trabajo es detenerlos, si puedo.
Y a veces, solamente a veces, lo hago.
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Dr Anthony Pane es oftalmólogo en el Queensland Eye Institute.
Cirujano Ocular y Neuro-Oftalmologo
MBBS UQ (Hons), MMedSc, FRANZCO, PhD
Dr Anthony Pane es graduado de la Universidad de Queensland, realizó su entrenamiento como cirujano ocular en hospitales de Brisbane.
En 2004 regresó a Australia luego de tres años de entrenamiento avanzado en el Reino Unido para reintegrarse al Queensland Eye Institute.
Dr Pane ha escrito dos textos de oftalmología que han sido publicados a nivel internacional.
Su tercer libro, “The Neuro-ophthalmology Survival Guide” es ahora un texto básico para el entrenamiento de médicos en hospitales a lo largo de los Estados Unidos, Reino Unido y Europa.
Este libro se usa también como guía clínica por miles de oftalmólogos en entrenamiento a lo largo del mundo.
Una de las más interesantes investigaciones del Dr Pane, ha sido, desarrollar para los oftalmólogos un método de detección y diagnóstico de causas de enfermedad del nervio óptico, de manera precisa y en su fase más temprana.
En 2011 se le otorgó el grado de PhD por su investigación en esta área.
Él trabaja actualmente como científico en el laboratorio de QEI para desarrollar un método que permita curar o regenerar nervios ópticos dañados.
Dr Pane disfruta enseñar, y cada año atiende muchas cátedras para entrenar y dar prácticas a oftalmólogos, optometristas, estudiantes de medicina y médicos en general.
Aunque la práctica del Dr Pane cubre básicamente oftalmología para adultos incluyendo cirugía de cataratas; su especialidad clínica y campo de investigación es la neuro-oftalmologia.
Esta es una rama de la oftalmología que trata enfermedades del cerebro y nervios que puedan causar visión borrosa, visión doble o movimientos oculares anormales.
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